申請書一覧

適用に関する申請書

被保険者資格取得届　　　
被保険者資格喪失届　　　　
被保険者報酬月額変更届　　　　
育児休業等終了時報酬月額変更届　　　　
産前産後休業終了時報酬月額変更届　　　　
被保険者報酬月額算定基礎届　　　　
被保険者賞与支払届　　　　
賞与不支給報告書　　　
標準賞与額累計申出書　　　　
被保険者氏名変更（訂正）届　　　　
被保険者生年月日訂正届　　　　
被保険者住所変更届　　　　
産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届　　　　
育児休業等取得者申出書（新規・延長）　　　　
育児休業等取得者終了届　　　　
被保険者証滅失届　　　
資格確認書滅失届　　　
資格確認書（再）交付申請書　　　
資格情報のお知らせ再交付申請書　　　
被保険者証回収不能届　　　
資格確認書回収不能届　　　
介護保険第２号被保険者適用除外該当／非該当届　　　
被保険者区分変更届　　　　
被扶養者（異動）届　　　
現況書（被扶養者認定書類）　　　
（別世帯）被扶養者住所確認書　　　
任意継続被保険者資格取得申請書　　　
任意継続被保険者資格喪失申出書　　　
事業所関係変更（訂正）届　　　　
適用事業所名称／所在地変更（訂正）届　　　　
適用事業所情報交付申請書　　　
マイナンバー（個人番号）届出書　　
被扶養者確認調書

給付に関する申請書

療養費支給申請書　　　　
療養費領収明細書　　
調剤報酬明細書　　
歯科診療報酬明細書　　
同意書（海外療養費用）　　
診療内容明細書（海外療養費用）　　
歯科診療内容明細書（海外療養費用）　　
領収明細書（海外療養費用）　　
療養費支給申請書（あんま・マッサージ）　　　
療養費支給申請書（あんま・マッサージ）令和６年10月適用　　　
療養費支給申請書（はり・きゅう）　　　
療養費支給申請書（はり・きゅう）令和６年10月適用　　　
一部負担金等減額・免除・徴収猶予申請書　　　
一部負担金等還付申請書　　　
限度額適用認定申請書　　　　
限度額適用認定滅失届　　　
限度額適用・標準負担額減額認定申請書　　　　
移送費支給申請書　　
出産育児一時金・出産育児付加金支給申請書（直接支払用）　　　　
出産育児一時金・出産育児付加金支給申請書（直接支払以外用）　　　　
同意書（海外出産用）　　
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）　　　
出産育児一時金等受取代理申請取下書　　　
受取代理人変更届　　　
出産手当金支給申請書　　　　
傷病手当金支給申請書　　　　
埋葬料（費）支給申請書　　　　（本人）　（家族）
高額療養費支給申請書　　　　
領収書貼付用紙（高額療養費用）　
特定疾病療養受療証交付申請書　　　　
高齢受給者基準収入額適用申請書　　　
負傷原因届（本人）　　　
負傷原因届（家族）　　
柔道整復施術療養費支給申請書（償還払い用）　　　　
柔道整復施術療養費支給申請書（償還払い用）令和６年10月適用

交通事故に関する申請書

第三者行為による傷病届　　　　
第三者行為による傷病届（傷害用）　　　　
事故発生状況報告書　　　　
念書兼同意書　　　
誓約書

保健事業に関する申請書

■健康診断・人間ドック補助金

＜40歳以上用＞

健康診断・人間ドック補助金申請書　　　　
健康診断・人間ドック補助金受診者名簿（２０名以上の場合）　　　
質問票

＜40歳未満用＞

健康診断・人間ドック補助金申請書　　　　
健康診断・人間ドック補助金受診者名簿（２０名以上の場合）

■人間ドック

令和7年度人間ドック予約票

■インフルエンザワクチン接種補助金

インフルエンザワクチン接種補助金支給申請書（事業所用）　　　
インフルエンザワクチン接種補助金支給申請書（任継用）　　　　
接種者名簿　　　
領収書提出時のお願い

■インフルエンザワクチン接種利用申し込み

インフルエンザワクチン接種利用申込書（事業所用・上野健康管理センター）　　　
インフルエンザワクチン接種利用申込書（事業所用・幸楽メディカルクリニック）　　　
インフルエンザワクチン接種利用申込書（任継用・上野健康管理センター）　　　
インフルエンザワクチン接種利用申込書（任継用・幸楽メディカルクリニック）

■会議室・保健事業・その他

東食健保会館利用申込書　　
健康保険委員推薦書　　
健康保険委員辞退届