給付に関する手続き

医療費が高額になったとき

医療費が限度額を超えたとき

保険給付高額療養費
自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます

健康保険では、医療費の自己負担額が高額にならないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられます。なお、事前に健保組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、窓口で提示すると支払い額が自己負担限度額までとなります。

自己負担限度額

70歳未満

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% 140,100円
標準報酬月額53万円～ 79万円 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% 93,000円
標準報酬月額28万円～ 50万円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者
（住民税非課税）		 35,400円 24,600円

70～74歳

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
外来・個人ごと 入院・世帯単位
現役並み所得者Ⅲ
（標準報酬月額83万円以上）
※課税所得690万円以上		 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% 140,100円
現役並み所得者Ⅱ
（標準報酬月額53～79万円以上）
※課税所得380万円以上		 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% 93,000円
現役並み所得者Ⅰ
（標準報酬月額28～50万円以上）
※課税所得145万円以上		 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% 44,400円
一般
（標準報酬月額26万円以下）
※課税所得145万円未満		 18,000円
[年間上限144,000円]		 57,600円 44,400円
低所得者Ⅱ
（住民税非課税）		 8,000円 24,600円 –
低所得者Ⅰ
（住民税非課税、年金収入80.67万円以下等）		 8,000円 15,000円 –
※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。
※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより
自己負担限度額までの支払いで済みます。
自己負担がさらに軽減される場合

①支給回数が年4回以上（多数該当）

直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。

②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）

同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。

③特定疾病に該当する場合

人工透析が必要な慢性腎不全の患者は毎月の自己負担額が10,000円となります。血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。

※人工透析の、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。

■よくあるご質問

A

医療費が高額になったときに、健康保険から給付が受けられるのでしょうか？

被保険者または被扶養者が高額な医療費を負担した場合、一定額（自己負担限度額）を超えた分は高額療養費として健保組合から払い戻されます（自己負担限度額は所得によって異なります。また、高額療養費が支給されるのは、受診した月から３ヵ月程度後になります）。

A

医療費が高額になりそうなのですが、医療機関の窓口での支払いを少なくできる方法はありますか？

事前に健保組合へ限度額適用認定申請書を提出し、限度額適用認定証の交付を受けてください。お会計の際、医療機関の窓口に被保険者証と一緒に提出すれば、被保険者・被扶養者ともに窓口負担額が自己負担限度額（高額療養費算定基準額）までとなります。

介護保険と合算した額が高額になったとき

保険給付高額介護合算療養費

自己負担限度額を超えた分が払い戻されます

１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額

所得区分 70歳未満の人 70歳以上の人
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円 2,120,000円
標準報酬月額53～ 79万円 1,410,000円 1,410,000円
標準報酬月額28～ 50万円 670,000円 670,000円
標準報酬月額26万円以下 600,000円 560,000円
低所得Ⅱ
（住民税非課税）		 340,000円 310,000円
低所得者Ⅰ
（住民税非課税、年金収入80.67万円以下等）		 190,000円
※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。
払い戻しを受ける場合

高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。

限度額を超えたとき

高額療養費

必要書類等 ・高額療養費支給申請書　　
条件 １カ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超える被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
手続き方法 「高額療養費支給申請書」に必要事項を記入し、領収書の写しを添えて会社の健康保険事務担当者へ提出してください。

窓口負担を軽くしたいとき

限度額適用認定証

必要書類等 ・健康保険限度額適用認定申請書　　
提出期限 窓口での支払前
※事前の申請が必要となります。
支給額 自己負担限度額を超えた額（現物給付）
手続き方法 ①事前に「健康保険限度額適用認定申請書」を当健保組合に提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けます。
②医療機関の窓口で支払う際に認定証を提出すると、支払う額が限度額までになります。