潮干狩りお申し込みフォーム

下記フォームよりお申し込みください。

必要事項を入力しましたら、ページ下の「確認する」のボタンを押してお申し込み画面に進んでください。

※お申し込みは、事前に東京都食品健康保険組合ホームページ掲載のイベント開催情報及び参加要項をご確認ください。
※参加責任者及び参加者は、開催日に当健保組合の資格を有する方（東京都食品健康保険組合にご加入の方）に限ります。

※印は必須入力です。

事業所名※
記号・番号※	※半角数字でご入力ください。・「資格情報のお知らせ」で記号・番号をご確認ください。・マイナポータルからも記号・番号を確認できます。記号番号 ▶資格情報のお知らせのイメージ
参加責任者※
参加責任者　フリガナ※	※全角カタカナでご入力ください。
イベント開催時の年齢※
ご住所※	※都道府県から入力してください。アパート、マンション名、部屋番号など必ずご入力ください。
携帯番号（日中連絡のとれる番号）※	※市外局番から半角英数字でご入力ください。（例：012-345-6789）
メールアドレス※

※各参加者（参加責任者も含む）の「氏名」「記号」「番号」「開催時の年齢」を下記にご記入ください。

※必ず1名以上大人（18歳以上・高校生不可）がご参加ください。
※お申し込みは各イベントにつきお1人様1回限りです。重複してのお申し込みは無効とさせていただきます。
※ご応募いただいた個人情報は当イベント以外には使用いたしません。