申請書一覧

申請書一覧

適用に関する申請書
  • 被保険者資格取得届   
  • 被保険者資格喪失届   
  • 被保険者報酬月額変更届   
  • 育児休業等終了時報酬月額変更届   
  • 産前産後休業終了時報酬月額変更届   
  • 被保険者報酬月額算定基礎届   
  • 被保険者賞与支払届   
  • 賞与不支給報告書  
  • 標準賞与額累計申出書   
  • 被保険者氏名変更(訂正)届   
  • 被保険者生年月日訂正届   
  • 被保険者住所変更届   
  • 産前産後休業取得者申出書  
    (出産前に提出する場合) (出産後に提出する場合)
  • 産前産後休業取得者変更(終了)届   
    (出産予定日より前に出産した場合) (出産予定日より後に出産した場合)
  • 育児休業等取得者申出書(新規・延長)   
  • 育児休業等取得者終了届   
  • 被保険者証(紛失・き損・その他)再交付申請書   
  • 被保険者証滅失届   
  • 被保険者証回収不能届   
  • 介護保険第2号被保険者適用除外該当/非該当届   
  • 被保険者区分変更届   
  • 被扶養者(異動)届  
    (追加するとき) (削除するとき)
  • 現況書(被扶養者認定書類)   
  • (別世帯)被扶養者住所確認書  
  • 任意継続被保険者資格取得申請書   
  • 任意継続被保険者資格喪失申出書   
  • 事業所関係変更(訂正)届   
  • 適用事業所名称/所在地変更(訂正)届   
  • 適用事業所情報交付申請書  
  • マイナンバー(個人番号)届出書  
給付に関する申請書
  • 療養費支給申請書   
  • 療養費領収明細書  
  • 調剤報酬明細書  
  • 歯科診療報酬明細書  
  • 同意書(海外療養費用) 
  • 診療内容明細書(海外療養費用) 
  • 歯科診療内容明細書(海外療養費用) 
  • 領収明細書(海外療養費用) 
  • 療養費支給申請書(あんま・マッサージ)  
  • 療養費支給申請書(はり・きゅう)  
  • 一部負担金等減額・免除・徴収猶予申請書  
  • 一部負担金等還付申請書  
  • 限度額適用認定申請書   
  • 限度額適用認定滅失届  
  • 限度額適用・標準負担額減額認定申請書   
  • 移送費支給申請書  
  • 出産育児一時金・出産育児付加金支給申請書(直接支払用)   
  • 出産育児一時金・出産育児付加金支給申請書(直接支払以外用)   
  • 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 
  • 出産手当金支給申請書   
  • 傷病手当金支給申請書   
  • 埋葬料(費)支給申請書   (本人) (家族)
  • 高額療養費支給申請書   
  • 領収書貼付用紙(高額療養費用) 
  • 特定疾病療養受療証交付申請書   
  • 高齢受給者基準収入額適用申請書  
  • 負傷原因届(本人)  
  • 負傷原因届(家族) 
交通事故に関する申請書
  • 第三者行為による傷病届  
  • 第三者行為による傷病届(傷害用)  
  • 事故発生状況報告書  
  • 念書兼同意書  
  • 誓約書  
保健事業に関する申請書

■健康診断・人間ドック補助金

<40歳以上用>

  • 健康診断・人間ドック補助金申請書  
  • 健康診断・人間ドック補助金受診者名簿(20名以上の場合) 
  • 質問票 

<40歳未満用>

  • 健康診断・人間ドック補助金申請書  
  • 健康診断・人間ドック補助金受診者名簿(20名以上の場合) 

■人間ドック

  • 令和3年度人間ドック予約票  

■インフルエンザワクチン接種補助金

  • インフルエンザワクチン接種補助金支給申請書(事業所用) 
  • インフルエンザワクチン接種補助金支給申請書(任継用) 
  • 接種者名簿 
  • 領収書提出時のお願い 

■インフルエンザワクチン接種利用申し込み

  • インフルエンザワクチン接種利用申込書(事業所用・上野健康管理センター) 
  • インフルエンザワクチン接種利用申込書(事業所用・幸楽メディカルクリニック) 
  • インフルエンザワクチン接種利用申込書(任継用・上野健康管理センター) 
  • インフルエンザワクチン接種利用申込書(任継用・幸楽メディカルクリニック) 

■会議室・保健事業・その他

  • 東食健保会館利用申込書 
  • 健康保険委員推薦書 
  • 健康保険委員辞退届