健康保険組合Q&A

皆さまからよせられるよくある質問にお答えします。

保険証について

ただちに勤務先の事業主を経由(任意継続被保険者は直接)して、被保険者証再交付申請書と被保険者証滅失届を健保組合へご提出ください。なお、被保険者証を屋外でなくした場合には、必ず警察へ届け出てください。

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再交付の理由が、き損(カードの破損、印字の不鮮明等)または住所・備考欄への記載余白無しの場合には無償で交付いたしますが、滅失の場合には1枚500円の再交付手数料をご負担いただきます。

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退職日の翌日から被保険者資格がなくなり、被保険者証も失効(被扶養者分も同じ)となります。そのため、被保険者証は退職日の翌日以降、速やかに事業主へ返却してください。なお、退職日の翌日以降、被保険者証を使用した場合には、無資格受診として、後日、健保組合が負担した医療費を返還していただくことになりますのでご注意ください。

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被扶養者について

雇用保険の基本手当を受けている期間中は主として被保険者が生計を維持しているとは認められないことから、被扶養者になることはできません。ただし、次の場合には被扶養者になることができます。

①雇用保険の基本手当日額が3,612円(60歳以上の方は5,000円)未満の場合 
②雇用保険の基本手当を受給されるまでの給付制限期間
③妊娠、出産等による受給延長期間

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原則として収入の多い方の被扶養者となります。また、夫婦双方の収入が同程度である場合には、届出により、主として生計を維持する方の被扶養者となります。

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別居していても、両親の年間収入が被保険者からの援助額より下回る場合には、原則として被扶養者になることができます。また、両親のどちらかが被保険者からの援助額を上回る年間収入を得ている場合には、家計の実態および社会的常識等を考慮して総合的に判断することになります。

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被扶養者から削除する手続きが必要となりますので、被扶養者異動届に被保険者証(削除される方のもの)を添えて、ただちに勤務先の事業主を経由(任意継続被保険者は直接)して、健保組合へご提出ください。

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ご家族の生活状況等は認定時から変化することがあるため、健康保険法施行規則第50条に基づき、厚生労働省から毎年調査するように指導されております。
扶養認定基準に該当しない方が被扶養者のままであると、健保財政に大きな影響を与え、将来的には保険料の引き上げ等、被保険者の皆様への負担増に繋がります。そのため、ご家族が引き続き被扶養者としての資格を満たしているかを再確認することを目的として実施しております。

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被扶養者の資格を満たしているか調査が行えないため、調査対象者の被保険者証は無効となり使用できなくなります(健康保険法施行規則第50条7項)。
なお、無効となった被保険者証を使用した場合には、健保組合が負担した医療費を返還していただくことになります。

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病気・けがをしたときの給付について

請求された医療費を支払った後、保険者から交付される領収証(原本)及び診療報酬明細書を療養費支給申請書に添付の上、健保組合へご提出ください。

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被保険者または被扶養者が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は高額療養費として健保組合から払い戻されます(自己負担限度額は所得によって異なります。また、高額療養費が支給されるのは、受診した月から3ヵ月程度後になります)。

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事前に健保組合へ限度額適用認定申請書を提出し、限度額適用認定証の交付を受けてください。お会計の際、医療機関の窓口に被保険者証と一緒に提出すれば、被保険者・被扶養者ともに窓口負担額が自己負担限度額(高額療養費算定基準額)までとなります。

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被保険者が病気やケガの療養のため仕事を休み給料を受けられないときは、休みはじめてから3日間の待期を完成後、4日目(支給開始日)から1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額の平均額の30分の1の3分の2を傷病手当金として支給(支給開始日から1年6ヵ月を限度)されます。

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障害(基礎)厚生年金の支給額と調整したうえで傷病手当金を支給することになります(退職後の老齢厚生年金等も同じ)。なお、年金等を受給される場合には、速やかに健保組合へご連絡ください。

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継続して1年以上被保険者であった方(任意継続被保険者期間を除く)が、退職するときに傷病手当金の支給を受けている(または受けられる要件を満たしている)場合には、病気やケガのために引き続き仕事ができない間、退職後も支給開始日から1年6ヵ月(または病気やケガが治ゆするまで)を限度に支給されます。

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交通事故にあったときは、次の届出をお願いいたします。

①警察に連絡し相手を確認する
②保険医療機関で治療を受ける(ケガの原因が勤務先の仕事や通勤途上以外の場合)
③健保組合に連絡し次の書類を提出する(第三者行為による傷病届、負傷原因届、交通事故証明書等)

健保組合は、届出内容を確認した後、損害賠償請求権を行使し加害者(相手)に求償します。

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勤務先の仕事や通勤途上の事故が原因となって起きたケガや病気は労災保険による療養の対象となり、健康保険は使えません。また、他人からの不法行為(交通事故・傷害行為等)によりケガをした場合には健康保険が使えないことがあります。そのため、毎月、保険医療機関から健保組合に請求される診療報酬明細書をもとに、ケガのため治療を受けられた方に負傷の原因を確認させていただいております。ご協力をお願いいたします。

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出産・育児について

産前産後休業期間である出産(予定)日以前42日(多胎妊娠の場合は98日)から出産日後56日までの間で、妊娠・出産を理由として労務に従事しない期間について、事業主からの申出により、休業開始月から終了予定日の翌日の月の前月まで保険料が免除されます。また、満3歳未満の子を養育するための育児休業等期間についても、事業主からの申出により、育児休業等を開始した月から最長で子が3歳になるまで(育児休業等終了予定日の翌日の前月)の保険料が免除されます。

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被保険者が出産した場合、1児について420,000円(妊娠85日以上の死産・流産含)の出産育児一時金が支給されます(被扶養者の場合にも同額が支給)。ただし、産科医療補償制度に加入していない分娩機関または在胎週数22週未満での出産は404,000円が支給されます。さらに健保組合独自の付加給付として、被保険者が出産した場合、1児につき12,000円、被扶養者が出産した場合、1児につき7,000円が支給されます。

また、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日(多胎妊娠の場合は98日)から出産日後56日までの期間、1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額の平均額の30分の1の3分の2が出産手当金として支給されます(出産手当金の額より少ない給料を受けている場合には差額が支給されます)。

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亡くなったときについて

被保険者によって生計を維持(一部でも可)されていた方に該当しますので、埋葬料(一律50,000円)が支給されます。なお、生計を維持されていた方がいない場合には、埋葬に要した費用を支払った方へ埋葬費(50,000円の範囲内で埋葬に要した費用)が支給されます。また、健保組合独自の付加給付として、1つの事故について10,000円が支給されます。

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死産のときは被扶養者とならないため家族埋葬料は支給されません。ただし、出産後、2~3時間で死亡したような場合には家族埋葬料は支給されます。

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退職・任意継続被保険者について

被保険者期間が2ヵ月以上あれば任意継続被保険者として継続加入することができます。加入手続きについては、健保組合ホームページをご確認ください。

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就職される場合、任意継続被保険者の資格喪失要件に該当しますので、任意継続被保険者資格喪失申出書をご記入のうえ、再就職先の被保険者証(写し)および当健保組合の被保険者証(家族分含む)を添えてご提出ください。

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健康保険の範囲・給付制限について

次のケースに該当する場合、保険給付の全部または一部について制限されます。

①故意に事故を起こしたとき
②喧嘩、泥酔により事故を起こしたとき
③正当な理由なしに医師の指示に従わなかったとき
④詐欺、その他不正の行為により、保険給付を受けたり、受けようとしたとき
⑤健保組合が指示する文書の提出や質問などを拒んだとき

上記のケースに当てはまる事実が確認された場合、保険給付の全部または一部を行わないことがあります。

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健康保険が使えるのは外傷性が明らかなケガの場合だけですので、全額自己負担になります。

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同一の負傷について同時期に柔道整復師の施術と整形外科での治療を重複並行的に受けることはできません。原則として療養費(柔道整復師の施術)の対象となりませんのでご注意ください。

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保険給付の消滅時効は2年となっています。時効の起算日については、それぞれ次のとおりです。

●療養費・・・・・・・療養に要した費用を支払った日の翌日
●移送費・・・・・・・移送に要した費用を支払った日の翌日
●傷病手当金・・・・・労務不能であった日ごとにその翌日
●高額療養費・・・・・診療を受けた月の翌月の1日(診療費の自己負担額を診療月の翌月以後に支払ったときは支払った日の翌日)
●出産育児一時金・・・出産の日の翌日
●出産手当金・・・・・労務に服さなかった日ごとにその翌日

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イベント・保養施設について

潮干狩り(4月頃)や芋ほり(10月頃)、その他イベントを開催しております。    
詳しくは、トップページのお知らせ欄または健保だよりでご案内しております。

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●Web申込・・・全施設ご利用予定日の3ヵ月前の同日から

         法人用インターネット予約システム(SSL対応推奨)
         (https://houjin.resorttrust.co.jp/reserve/f/html/login/login.xhtml

健保組合専用ID:TSK00001 パスワード:39067868
※IDとパスワードの入力は半角英数でお願いいたします。
※被保険者証の記号・番号を入力しますので、被保険者証をご用意ください。

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組合員の方が同伴している場合には宿泊が可能です。

《例》お父さん・お子様が組合員、お母さんが組合員ではない
   ①お父さん、お子様とご一緒にお母さんが宿泊・・・○(組合員の同伴あり)
   ②お父さんが予約し、お母さんが友人と宿泊 ・・・×(組合員の同伴なし)

※宿泊の際、被保険者証(原本)をご提示いただきますのでご持参ください。

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電話でのお申し込みとなります。ご予約後、施設利用申込書をご提出ください。
申込電話番号:03-3833-5150(総務課)

▶東食健保会館利用申込書はこちらから

※空き状況はこちらをクリック

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平日(月曜~金曜)、以下の時間帯でご利用いただけます。

①午前9時~12時
②午後1時~5時
③午前9時~午後5時

※1時間単位での貸出しはしておりません。
※土曜・日曜・祝日はご利用できません。

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各種健診について

健診機関については大きく次の3つに分けられます。

①上野健康管理センター、幸楽メディカルクリニック、合同健診会場及び集合健診会場(自己負担無し)
②集合A契約の医療機関(自己負担無し)
③集合B契約の医療機関(費用の総額から、7,150円〔補助分〕を除いた額を自己負担)

※集合A・B契約の医療機関は、こちらをクリック

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問合わせ先は次のとおりです。

●上野健康管理センター
 TEL 03-3833-5167 
 月曜~金曜(8:30~17:00)
 土曜(8:30~12:00)
 ※第2・第4月曜及び日曜・祝日は休診

●健保組合指定医療機関 幸楽メディカルクリニック
 TEL 03-3355-0308
 月曜~金曜(8:30~16:30)
 土曜(8:30~12:00)
 ※第1月曜・第3木曜及び日曜・祝日は休診

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合同健診は春・秋・冬(年3回)に都内・他県で健診会場を設置し実施しております。
また、集合健診は東食健保上野会館4階および幸楽メディカルクリニック4階で実施しております。

※詳しい内容は、こちらをクリック

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受診前は10時間以上空腹であることが必要です。食事をとってから10時間を経過していない場合には健診等実施機関にお知らせください。また、お薬を服用されている方は主治医にご相談ください。

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レディースDAY以外の日でも受診できます。なお、レディースDAYは女性専用の人間ドック受診日となっており、医師・検査技師・健診スタッフのすべてが女性のみで実施しておりますので是非ご利用ください。

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現在、通院治療を続けている方も特定健診の対象となります。医療機関で治療目的のため受ける検査と病気を早期に発見し重症化を予防する特定健診とは目的が異なります。年に1度は必ず特定健診を受診しましょう。

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