イベントお申し込みフォーム

下記フォームよりお申し込みください。

必要事項を入力しましたら、ページ下の「確認する」のボタンを押してお申し込み画面に進んでください。

※お申し込みにあたっては、事前に東京都食品健康保険組合ホームページ掲載のイベント開催情報及び参加要項をご確認ください。
※参加責任者及び参加者は、開催日当日に当組合の組合資格を有する方(東京都食品健康保険組合の保険証をお持ちの方)になります。


印は必須入力です。

イベント名 
事業所名 
保険証記号・番号  記号  番号

※半角数字でご入力ください

参加責任者 
参加責任者 フリガナ 

※全角カタカナでご入力ください

ご住所 

※都道府県から入力してください。アパート、マンション名、部屋番号など
必ずご入力ください

携帯番号(日中連絡のとれる番号) 

※市外局番から半角英数字でご入力ください(例:012-345-6789)

メールアドレス 

※各参加者(参加責任者も含む)の「氏名」「(保険証の)記号」「(保険証の)番号」「開催時の年齢」を下記にご記入ください。

参加責任者

印は必須入力です。

保険証記号・番号  記号  番号

※半角数字でご入力ください

参加責任者 
参加責任者 フリガナ 

※全角カタカナでご入力ください

イベント開催時の年齢 

参加者①

保険証記号・番号 記号 番号

※半角数字でご入力ください

参加者①
参加者① フリガナ

※全角カタカナでご入力ください

イベント開催時の年齢

参加者②

保険証記号・番号 記号 番号

※半角数字でご入力ください

参加者②
参加者② フリガナ

※全角カタカナでご入力ください

イベント開催時の年齢

参加者③

保険証記号・番号 記号 番号

※半角数字でご入力ください

参加者③
参加者③ フリガナ

※全角カタカナでご入力ください

イベント開催時の年齢

参加者④

保険証記号・番号 記号 番号

※半角数字でご入力ください

参加者④
参加者④ フリガナ

※全角カタカナでご入力ください

イベント開催時の年齢

参加者⑤

保険証記号・番号 記号 番号

※半角数字でご入力ください

参加者⑤
参加者⑤ フリガナ

※全角カタカナでご入力ください

イベント開催時の年齢

参加者⑥

保険証記号・番号 記号 番号

※半角数字でご入力ください

参加者⑥
参加者⑥ フリガナ

※全角カタカナでご入力ください

イベント開催時の年齢

参加者⑦

保険証記号・番号 記号 番号

※半角数字でご入力ください

参加者⑦
参加者⑦ フリガナ

※全角カタカナでご入力ください

イベント開催時の年齢

参加者⑧

保険証記号・番号 記号 番号

※半角数字でご入力ください

参加者⑧
参加者⑧ フリガナ

※全角カタカナでご入力ください

イベント開催時の年齢

参加者⑨

保険証記号・番号 記号 番号

※半角数字でご入力ください

参加者⑨
参加者⑨ フリガナ

※全角カタカナでご入力ください

イベント開催時の年齢

※お申し込みは、必ず1名以上大人(18歳以上・高校生不可)を入れてください。
※お申し込みは各イベントにつきお1人様1回限りです。重複してのお申し込みは無効とさせていただきます。
※ご応募いただいた個人情報は当イベント以外には使用いたしません。