他人の行為でけがをしたとき

交通事故など他人の行為による場合でも、健康保険組合の承諾を得れば健康保険を使うことができます。ただし、通勤途中や仕事中の場合、健康保険は使えません。

健康保険を使用する際は「第三者行為による傷病届」を提出

保険給付医療費の一時たてかえ

健康保険を使用する際は「第三者行為による傷病届」が必要です

交通事故など加害者（第三者）の行為による病気やけがの治療にも健康保険は使えますが、これは本来加害者が負担すべきものであり、健保組合が一時的にたてかえ、あとで加害者に請求することとなります。そのため、健康保険で治療を受けるときには、必ず健保組合に連絡して「第三者行為による傷病届」、「負傷原因届」を提出してください。示談を行うときは、事前に健保組合に相談してください。
なお、業務上または通勤途上の交通事故は、「労災保険」の扱いとなり、「健康保険」で治療を受けることはできません。

健康保険で診療を受ける場合

①「第三者行為による傷病届」を提出

交通事故の場合は事故証明書など必要な書類を添付します。「第三者行為による傷病届」を提出せずに治療を受けると、保険給付の全部、または一部が制限されることがあります。

②示談の前に健保組合へ相談をする

示談の内容によっては正当な医療費の請求ができなくなってしまう可能性もあるため、事前に健保組合に相談してください。

■よくあるご質問

A

自動車同士の交通事故（第三者行為）によりケガをしたとき、保険医療機関で健康保険診療を受けるためにはどのような届出が必要ですか？

交通事故にあったときは、次の届出をお願いいたします。

①警察に連絡し相手を確認する
②保険医療機関で治療を受ける（ケガの原因が勤務先の仕事や通勤途上以外の場合）
③健保組合に連絡し次の書類を提出する（第三者行為による傷病届、負傷原因届、交通事故証明書等）

健保組合は、届出内容を確認した後、損害賠償請求権を行使し加害者（相手）に求償します。

A

負傷原因届が自宅に届きましたが、何を確認するための調査ですか？

勤務先の仕事や通勤途上の事故が原因となって起きたケガや病気は労災保険による療養の対象となり、健康保険は使えません。また、他人からの不法行為（交通事故・傷害行為等）によりケガをした場合には健康保険が使えないことがあります。そのため、毎月、保険医療機関から健保組合に請求される診療報酬明細書をもとに、ケガのため治療を受けられた方に負傷の原因を確認させていただいております。ご協力をお願いいたします。

交通事故などでけがをしたとき

必要書類等 ・第三者行為による傷病届　　
・負傷原因届　　　　　　　　
・事故発生状況報告書　　　　
・念書兼同意書　　　　　　　
・誓約書　　　　　　　　　　
提出期限 速やかに
条件 業務外の交通事故等によるけがの治療に、健康保険を使う被保険者・被扶養者
手続き方法 「第三者行為による傷病届」に記入し、必要書類とともに当健保組合へ提出してください。